감염성 결막염

작성자: 관리자님    작성일시: 작성일2008-10-14 09:36:00    조회: 295회    댓글: 0

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[약물치료정보]
PHARMACOTHERAPY INFORMATION

written by 신정인 M.S., edited by 김미정 M.S.


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감염성 결막염
(Infectious conjunctivitis)



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  1. 개요(Introduction)
  2. 평가(Assessment)
  3. 치료(Treatment)
  4. 참고문헌(references)





개요(Introduction)


1. 정의(definition)


결막염은 안검의 내측면과 공막(sclera), 각막(cornea)의 인접부위인 각막윤부(limbus)를 포함하는 점막인 결막(Figure 1 참조)의 염증상태로서 가장 일반적으로 발병되는 안질환이며, 세균, 바이러스, 알러지, 또는 환경적 요인에 의해 발생할 수 있다. 감염성 결막염(infectious conjunctivitis)은 주로 세균, 바이러스 등의 유해인자에 의해 감염되어 경도의 충혈부터 다량의 화농성 분비물 또는 안출혈까지 다양한 경과를 나타낸다.



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Figure 1. Anatomy of the eye and eyelids






2. 분류(classification)


1) 세균성 결막염(bacterial conjunctivitis): 미생물감염에 의해 발생되며, 보통 양호하게 자연치유 되지만, 때로는 중증의 전신적인 질환으로 악화되어 심각한 안과적/전신적인 이환율을 일으킬 수 있다.



  • 초급성ㆍ아급성 세균성 결막염(hyperacuteㆍsubacute bacterial conjunctivitis)
  • 만성 세균성 결막염(chronic bacterial conjunctivitis)




2) 클라미디아성 결막염(chlamydial conjunctivitis): 대표적인 클라미디아 3균주(Chlamydia trachomatis, C. psittaci, C. pneumoniae)에 의하여 발생되며, 성관계 또는 접촉성 전염으로 4-12일간의 잠복기를 거쳐 발병된다. C. trachomati 는 만성 여포성 결막염(chronic follicular conjunctivitis, 16-28일 이상 지속)을 일으키는 원인균주이며, 또한 성인 봉입체 결막염(adult inclusion conjunctivitis), 신생아 결막염(neonatal conjunctivitis)을 일으킬 수 있다.



  • 트라코마(trachoma)
  • 봉입체 결막염(inclusion conjunctivitis)




3) 바이러스성 결막염(viral conjunctivitis): 전 연령대에서 발생되는 결막염의 주된 형태로, 바이러스에 의해 감염되어 발생된다. Adenovirus가 가장 일반적인 원인 바이러스이며, Herpes simplex 는 심각한 감염을 발생시킨다. 예후는 일반적으로 양호하여 자가치유 되지만, 증상기간이 약 2-4주간으로 급성 세균성 결막염보다 오래 지속되는 경향을 보인다. 흔히 급성 여포 결막반응과 이개전 선병증(preauricular adenopathy)으로 특징지어진다.



  • 급성 바이러스성 여포 결막염: 인두결막열, 유행성 각결막염, 단순포진(Herpes simplex) 바이러스 결막염, Newcastle병 결막염, 급성 출혈 결막염
  • 만성 바이러스성 결막염: 전염성 연속종 안검결막염(molluscum contagiosum blepharoconjunctivitis), 대상포진(Herpes zoster) 안검결막염, 홍역 각결막염




4) 리케치아 결막염(rickettsial conjunctivitis)



  • 발진티푸스(typhus), 발진열(murine typhus), 쯔쯔가무시병(scrub typhus), 록키산열(rocky mountain spotted fever), 지중해열(mediterranean spotted fever), Q열(Q fever)




5) 진균성 결막염(fungal conjunctivitis)



  • 칸디다 결막염
  • 기타 진균성 결막염: Rhinosporidium seeberi, Coccidioides immitis, Sporothrix schenckii




6) 기생충성 결막염(parasitic conjunctivitis)



  • Thelazia californiensis 결막염, Loa loa 감염, 결막 회충증, 결막 선모충증, Schistosoma haematobium 감염, Taenia solium 감염, 사면발이 감염, ophthalmomyiasis







3. 역학(epidemiology)


감염성 결막염은 소아와 성인에서의 감염양상이 달라, 소아에서는 대부분 세균성 결막염이 발생하나, 성인에서는 세균성 결막염과 바이러스성 결막염이 거의 동등하게 발생한다(Table 1 참조).


Table 1. Prevalence of etiologies of acute conjunctivitis by age group*

  Adult (%) Pediatric (%)
Bacterial
40
80
Viral
36
13
No diagnosis
24
5

* Data from Weiss A, Brinser JH, Nazar-Stewart, V. J Pediatr 1993;122:10; and Fitch CP, Rapoza PA, Owens S, et al, Ophthalmology 1989;96:1215.







4. 병인(etiology)


결막염을 일으키는 대표적인 병원균으로는 S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Neisseria meningitidis, 제 1, 2형 Herpes simplex, picornavirus 등이 있으며, 클라미디아 트라코마와 임균은 성접촉으로 인하여 전파된다. 일반적으로 감염성 결막염은 한쪽 눈에서 발병된 후 접촉성으로 다른 눈으로 전염되고 환자가 접촉한 물건 등에 의해 다른 사람에게도 전파되며, 마스카라 등의 눈 관련 화장품의 공용으로 감염될 수 있다. 감염성결막염의 분류별 주된 원인균은 다음 Table 2와 같다.


Table 2. Pathogens causing infectious conjunctivitis

Bacterial conjunctivitis
Hyperacute Neisseria gonorrhoeae
Neisseria meningitidis
Neisseria kochii
Acute (mucopurulent) Streptococcus pneumoniae
(온대지방; 성인에서 가장 흔한 세균성 결막염의 원인균)
Hemophilus aegyptius (열대지방)
Subacute Hemophilus influenza(온대지방)
Chronic
(including blepharoconjunctivitis)
Staphylococcus aureus
Moraxella lacunata (Morax-Axenfeld 간균)
Rarely occurrence Streptococci
Moraxella catarrhalis
Escherichia. coli
Varient
Corynebacterium diphteriae
Mycobacterium tuberculosis
Chlamydial conjunctivitis
Trachoma (Chlamydia trachomatis 혈청형 A-C)
Inclusion conjunctivitis (Chlamydia trachomatis 혈청형 D-K)
Lymphogranuloma
venerum conjunctivitis (Chlamydia trachomatis 혈청형 L1-3)
Viral conjunctivitis
Acute 인두결막열(adenovirus 제3형, 제7형)
유행성 각결막염(adenovirus 제8형, 제19형)
단순포진 결막염(Herpes simplex)
급성 출혈결막염(enterovirus 제70형, coxsackievirus A24형)
Chronic Molluscum contagiosum virus
Viral blepharoconjunctivitis Herpes zoster
Measles virus
Rickettsial conjunctivitis
Typhus Rickettsia prowazekii
Murine typhus R. typhi, R. felis
Scrub typhus Orientia tsutsugamushi
Rocky Mountain spotted fever R. rickettsii
Mediterranean spotted fever R. conorii
Q fever Coxiella burnetii
Fungal conjunctivitis
Chronic (discharge) Candida albicans
Granuloma Rhinosporidium seeberi
Rhinosporidium seeberi
Coccidioides immitis
Sporothrix schenckii
Parasitic conjunctivitis
Chronic conjunctivitis & blepharoconjunctivitis Onchocera volvulus
Thelazia californiensis
Loa Loa
Ascaris lumbricoides
Nematodes
Schistosoma haematobium (bladder flake)
Cysticercus cellulosae
Pthirus pubis (사면발이)
Fly larvae (ocular myiasis)






5. 병태생리학(pathophysiology)


감각기관의 중요한 기관 중의 하나인 눈은 인체의 환경에 대한 정보를 즉각적으로 수용하여, 인체의 특정 기능이상에 대해 즉각적으로 경고한다. 또한, 몇 가지 기전을 통해 외부물질로부터 눈을 보호한다. 즉, 눈물에 함유되어 있는 수성성분은 감염성 물질을 희석하고 점액층이 조직편을 포획하며, 안검의 펌핑작용으로 누액을 일정하게 분비시킨다. 누액에는 효소(lysozyme)와 immunoglobulin을 포함하는 항균물질이 포함되어 외부 유해인자로부터 눈을 방어한다. 이러한 방어기전에도 불구하고 유해인자에 의해 결막상피가 손상되면, 상피부종, 세포사 및 탈락, 상피비후 혹은 육아종(granuloma)의 형성을 일으키게 되며, 결막실질(conjunctival parenchyma)의 부종, 실질의 림프조직의 비후 또한 일으킬 수 있다. 이때 호중구, 호산구, 호염구, 림프구, 형질세포 등의 염증세포는 간질에서 상피를 통해 표면으로 이동하며, goblet cell로부터의 섬유소, 점액과 함께 결막 삼출물을 형성하여 특히, 기상 시 안검경계부로 화농물질이 배출되는 것을 확인할 수 있다. 이러한 염증세포는 삼출물이나 마취된 결막의 표면을 소독된 압설자로 찰과하였을 때 확인되며, 원인균을 인지할 수 있게 한다.






6. 증상(symptoms)


결막염의 주요한 증상으로는 이물감, 작열감, 자통감, 소양증, 눈부심 등이 있다. 이물감과 작열감의 증세는 주로 종창 및 결막충혈과 동반되는 유두비대와 관련된다. 홍채나 모양체의 통증은 염증이 각막에 침범되었음을 암시한다.

감염성 결막염의 분류별 증상은 다음과 같다.



세균성 결막염: 양안에서 나타날 수 있으며, 전형적으로 한쪽 눈의 충혈, 자극감, 안검부종(blepharoedema) 등의 증세를 보이며, 특히 다량의 화농성 분비물로 인해 기상 시 눈을 뜨기 힘든 "stucky shut"증세를 보인다. 이 중, 과민성 세균성 결막염은 접종 후 12시간 이내에 다량의 화농성 분비물이 배출되며, 충혈, 염증, 촉지 시 둔감, 안검부종 등의 증상을 나타내고, 중증의 시력상실을 일으킬 수 있으므로 즉각적인 치료가 요구된다.


클라미디아성 결막염: 트라코마는 만성 여포결막염으로 시작하여 점차 결막반흔(conjunctival scar)으로 진행하며 발병당시 세균성 결막염과 유사하여 눈물, 동통, 안검부종, 충혈 등의 증상을 보인다. 심한 경우에는 결막반흔으로 인해 안검내반(entropion) 및 첩모난생증(trichiasis)이 발생될 수 있다. 이러한 증상은 결막과 각막의 하부보다는 상부에서 더 심한 양상을 나타낸다. 봉입체 결막염은 급성 또는 아급성으로 발병하며, 특히 아침에 충혈, 상부안검하수(upper blepharoptosis), 분비물 등의 증상을 나타낸다.


바이러스성 결막염: 다양한 바이러스에 의해 흔히 발생하는 결막염으로 양호하게 자연치유 되며, 증상은 가벼운 염증으로부터 중증까지 다양하게 나타난다. 일반적으로 유루(epiphora)와 같은 수성 또는 점액성 분비물, 작열감 또는 자통감 등의 증상을 보인다. 다른 쪽 안감염은 바이러스 전염경로를 배제할 수는 없으나, 보통 한쪽 안감염 후 24-48시간 이내에 나타난다. 이 중 유행성 각결막염(epidermic keratoconjunctivitis)은 전격성으로 각막염도 일으킬 수 있으며, 결막과 각막의 상피세포가 모두 감염되어 나타나고, 바이러스성 결막염의 증상에 이물감과 다중각막침습(multiple corneal infiltrates)이 부가되어 나타난다. 이때 이물감은 눈을 뜰 수 없을 정도의 중증으로 나타나다.


결막염의 원인에 따른 분비물의 형태별 분비여부는 Table 3과 같다.


Table 3. Discharge Associated with Conjunctivitis

Etiology Serous Mucoid Mucopurulent Purulent
Allergic + + - -
Viral + - - -
Chlamydial - + + -
Bacterial - - + +
Toxic + + + -

+: Present; -: absent.


결막염의 주요한 증후로는 충혈, 유루, 분비물(삼출물), 위안검하수(pseudoblepharoptosis), 유두비대, 결막부종, 여포(follicle), 가성막 및 막, 육아종, 이개전 림프병증이 있다. 증후별 결막염의 형태는 다음과 같다.



충혈: 급성 결막염의 가장 특징적인 증후로, 세균성 결막염일 때의 충혈은 선홍색이다.


유루: 결막염 발생 시 이물감 및 자극감, 소양증에 의해 현저하게 나타난다.


분비물(삼출물): 급성 각결막염의 특징으로, 다량의 분비물로 안검이 서로 부착되어 눈을 뜨기 힘든 경우는 세균성이나 클라미디아성인 경우가 흔하다.


위안검하수: 염증의 침윤으로 상부안검이 처지는 형상으로 트라코마 및 유행성 각결막염과 같은 중증의 결막염에서 발생한다.


적색 유두: 세균 또는 트라코마 결막염의 소견


결막부종: 급성 알러지성 결막염의 소견이지만, 급성 임균 혹은 수막구균 결막염, adenovirus 결막염 등에서도 발생할 수 있다.


여포: 대부분의 바이러스 결막염과 신생아 봉입체 결막염을 제외한 모든 클라미디아성 결막염, 몇몇 기생충성 결막염 등에서 발생


가성막: 상피의 표면위에 응괴가 형성된 것으로 제거해도 결막상피는 완전하며, 막은 전체상피를 포함한 응괴로 제거하면 심한 출혈이 발생된다. 이러한 가성막과 막은 유행성 각결막염, 초발 단순포진결막염, 연쇄상구균 결막염, 디프테리아 결막염 등에서 나타난다.


이개전 림프절병증: Perinaud 안성 결막염과 드물게는 유행성 각결막염에서 육안으로 확인될 만큼 림프절이 커져 있다. 압통을 동반한 이개전 림프절병증은 유행성 각결막염, 초발 단순포진 결막염, 봉입체 결막염, 트라코마에서 볼 수 있다.







7. 합병증(complication)


1) 결막반흔(conjunctival scar): 가성막 결막염과 막 결막염 후에 생길 수 있으며, 클라미디아성 결막염의 가장 흔한 합병증으로 발병 시, 누낭의 출구가 막혀 수성성분이 감소되고, goblet cell의 상실로 누액의 점액성분이 감소되며, 상부안검의 뒤틀림을 야기하여 안검내반 또는 첩모난생증(trichiasis)이 되어 각막을 손상시킨다. 각막의 손상으로 각막궤양, 세균성 각막염과 치명적인 각막반흔까지 발생할 수 있다.


2) 각막궤양(corneal ulcer)


3) 천공(perforation)


4) 독성 홍채염(toxic iritis): 임균의 독성물질이 각막을 통해 전방으로 유입 시 발생가능


5) 패혈증(sepsis)과 뇌수막염(meningitis): 수막구균 결막염으로 인하여 발생가능


6) 안검하수(blepharoptosis)


7) 비루관폐쇄(nasolacrimal duct obstruction)


8) 누낭염(dacryocystitis)


9) 세균성 각막염(bacterial keratitis)


10) 각막반흔(corneal scar)


11) 비육아종 홍채염(nongranulomatous iritis)











평가(Assesment)


1. 진단(diagnosis)


   1) 환자정보확인(established patient information)



  • 병력은 결막염의 진단에 유용하지 않다.



   2) 신체검사(physical examination):



  • 외과적(안검, 속눈썹 등) 검사: 안검 가장자리의 홍반, 모세관확장증(telangiectasias), scaling, 각화, 부종, 안주위의 탈색, 안검경련증(blepharospasm), 안검하수증(blepharoptosis) 등을 검사한다.
  • 결막표면 검사(conjunctival surfaces examination): 위눈꺼풀에 면봉을 놓고, 위속눈썹을 약하게 잡아당기면서 환자의 시선을 아래로 향하게 한다. 면봉을 가압하여 안검을 아래로 잡아당긴 후 면봉위로 안검을 뒤집어서 결막표면의 색, 유두의 존재여부 및 크기, 충혈, 부종, 분비물 등을 검사한다.
  • 각막관련 여부 검사: Slit-lamp 생체현미경(biomicroscope)을 이용하여 검사



   3) 세포학적검사



① 결막 찰과물의 현미경 검사: 삼출물이나 마취된 결막의 표면을 소독된 압설자로 찰과하여 수집된 검체는 세균검색을 위한 Gram 염색 또는 세포형태와 종류의 검출을 위한 Giemsa 염색으로 염색한 후 현미경 검경으로 염증세포의 형태를 파악함으로써 원인균을 확인할 수 있다.



  • 모든 종류의 결막염에서는 결막실질에 형질세포가 존재하지만, 상피외로 이동하지 않으므로 트라코마에서처럼 상피괴사가 일어나지 않는 한 삼출물이나 결막표면 찰과물의 도말에서 형질세포는 확인되지 않는다.


  • 감염성 결막염의 분류별 세포학적검사 소견은 다음과 같다.

    ▶세균성 결막염: 다핵백혈구(PMNs)가 대부분이다.

    ▶클라미디아성 결막염: 호중구 및 림프구가 유사한 정도로 검출된다. 트라코마에서는 상피괴사로 여포가 파열되어 형질세포가 상피표면으로 누출되게 된다. 트라코마에서 성숙한 여포는 쉽게 파열되기 때문에 찰과물에서 대형이며 흐리게 염색되는 림프아구(lymphoblastics)의 검출은 트라코마를 시사한다.

    ▶바이러스성 결막염: 단핵구(monocyte) 특히, 림프구(lymphocyte)가 검출된다. 가성막 혹은 진성막이 확인(예; 유행성 각결막염 또는 단순포진 결막염)되면 괴사가 일어난 상태로서 호중구가 대부분을 차지한다.


② 결막 찰과물의 도말 및 배양: 원인균의 배양을 위해 blood agar 또는 Sabraud 배지 등을 이용할 수 있다.


③ 기타 검사방법: 혈청면역형광분석법, 효소면역분석법


④ 항생제 감수성 검사: 경험적 항생제 치료를 시작한 후 결과에 따라 특정 항생제 치료를 실시한다.








2. 감별진단(differential diagnosis)


1) 감별진단의 대상: 안검염(성인), 봉와직염(전중격근), 클라미디아, 급성 출혈성 결막염, 세균성 결막염, 알러지성 결막염, 신생아 결막염, 바이러스성 결막염, 누낭염(dacryocystitis), 상공막염(episclerotitis), 급성 폐쇄우각 녹내장, 단순포진, 대상포진, 맥립종(hordeolum), 유행성 각결막염, 상윤부 각결막염(superior limbic keratoconjunctivitis), 전염성 연속종(molluscum contagiosum), 안구주사(ocular rosacea), 인두결막열(pharyngoconjunctival fever), 공막염(scleritis), 결막하출혈(subconjunctival hemorrhage), 트라코마, 첩모난생증(trichiasis)



2) 결막염의 감별진단은 다음과 같다: Table 4, Figure 2 참조



Table 4. Differential diagnosis of Conjunctivitis
  Bacterial Chlamydial Viral Allergic
Itching Mild Mild Mild Severe
Redness (hyperemia) Overall Overall Overall Overall
Epiphora Moderate Moderate Severe Moderate
Discharge More More Less Less
Preauricular adenopathy Rare Frequent (inclusion conjunctivitis) Frequent No
Dischage finding Bacteria, neutrophil Neutrophil, plasma cell, inclusion body Monocyte Eosinophil
Related pharyngitis & fever Occasional No Occasional No





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Figure 2. Algorithm for the differential diagnosis of a red eye







3. 예후(prognosis)



세균성 결막염: 급성 세균성 결막염은 대부분 자연치유 되며, 적절한 항생제로 치료하면, 보통 1-3일 후 치유되지만, 치료하지 않으면 10-14일간 지속될 수 있다. 예외적으로 S. aureus 에 의한 결막염은 안검결막염으로 진행하여 만성으로 진행될 수 있고, 임균에 의한 결막염은 궤양으로 진행되어 각막천공을 유발할 수 있다. 결막은 혈류와 뇌막으로의 수막구균의 전파관문이 될 수 있어 수막구균 결막염으로 인해 패혈증과 뇌수막염을 일으킬 수 있다. 만성 세균성 결막염은 자연치유 되지않는 난치성 질환이다.


클라미디아성 결막염: 트라코마는 장기간 지속되는 만성질환으로 청결한 위생상태를 유지해야 심각한 후유증이 없다. 신생아의 봉입체 결막염은 감염된 모체에서 출생도중 자궁경부 분비물이 직접 결막에 오염되어 감염되는데, 분만 즉시 농루안을 예방할 목적으로 1% AgNO3액을 점안하는 Crede법으로는 예방할 수 없다.


바이러스성 결막염:



① 급성 바이러스성 여포 결막염: 일반적으로 특별한 치료법이 없으며, 대개 10일 이내에 자연치유되지만, 단순포진 바이러스성 결막염은 2-3주 동안 지속되며, 가성막이 생긴 경우는 반흔을 남길 수 있고, 각막침범과 피부수포 등의 합병증을 일으킬 수 있다. 유행성 각결막염은 성인에서 외안부에 국한되나 소아에서는 발열, 인후통, 중이염, 설사 등의 바이러스 감염의 전신 증상이 나타나기도 한다.

② 만성 바이러스성 결막염: 대상포진 안검결막염은 안검반흔, 안검내반, 첩모난생증 등의 후유증을 일으킬 수 있다.


진균성 결막염: 전신 감염된 경우 예후가 불량하다.











치료(Treatment)


1. 치료 계획(therapeutic plan)


1) 약물치료 시, 경험요법(empiric therapy)으로 사용되는 광범위 안과용 외용항생제는 대부분의 감염성 결막염의 사용에는 적절하지만, 원인과 무관한 중증의 감염, 임균ㆍ수막구균ㆍ클라미디아ㆍ신생아 농루안(blennorrhea neonatorum) 결막염의 치료 시에는 전신적인 항생제요법이 요구된다. 포진성(herptic) 안감염은 안과전문의에게 의뢰해야 한다. 이 밖의 바이러스성 결막염은 자연치유 되며, 대증요법만이 요구된다. 세균성 결막염도 거의 대부분 자연치유 되지만, 약물치료로 감염기간을 단축시키며, 전염의 확산을 감소시킬 수 있다.



2) 항생제(Table 5,6 참조)



  • 비임균성(nongonococcal) 세균: 대부분 광범위 외용항생제를 사용하며, 사용 시 안분비물을 제거한 후 다음의 약물을 감염된 결막 낭(conjunctival sac)의 하부에 점안 또는 도포한다.



    ① Polymyxin B/bacitracin 안연고: 6시간 마다 도포하며, 중증의 경우 투여횟수를 증가하여 도포한다. 증상이 관해된 후에도 48시간까지 지속적으로 사용해야 한다.

    ② Sulfacetamide 안과용제제: 6시간 마다 1-2적을 점적하며, 중증의 경우 투여횟수를 증가시키고, 증상이 관해된 후에도 48시간까지 지속적인 투여가 요구된다.

    ③ Erythromycin 안과용제제: 6시간 마다 도포하며, 중증의 경우 투여횟수를 증가하여 도포한다. 증상이 관해된 후에도 48시간까지 지속적으로 사용해야 한다.

    ④ Trimethoprim/polymyxin B 안과용제제: 1적을 3시간 간격(1일 최대 6번)으로 7-10일 동안 점적한다.



임균성(gonococcal) 세균: 비경구투여로 다음의 약물이 투여되며, 부가요법이 요구되지 않는다. 화농성 분비물을 제거하기 위해서는 생리식염수(saline) 또는 완충용(buffered) 점안액의 사용이 요구된다.



① Ceftriaxone: 성인에게 1 g을 단회투여하며, 신생아에게 25-50 mg/kg을 IV 또는 IM으로 단회투여하나, 125 mg을 초과해서는 안된다.



Chlamydia trachomatis : 배우자도 동시에 치료 받아야 하며, 다음의 약물요법이 적용된다.



① 성인: Doxycycline 100 mg을 1일 2회 7일 동안 경구투여하거나, 단회로 azithromycin 1 g을 경구투여한다.

② 신생아: Erythromycin 12.5 mg/kg을 1일 4회 10-14일 동안 경구투여한다.



Table 5. Summary of pharmacologic treatment according to etiologic agent

Etiologic agent Therapy
Unknown organism Polymyxin B/ bacitracin ointment
Sulfacetamide 10% ointment or 10-15% solution
Erythromycin ointment
Trimethoprim-polymyxin B solution
Ciprofloxacin solution or ointment
N. gonorrhoeae Ceftriaxone (adults, neonates)
N. meningitidis Ceftriaxone (suspected cases or confirmed cases in penicillin-resistant areas)
Penicillin G (confirmed cases)
C. trachomatis Erythromycin (neonates, nursing/pregnant women)
Doxycycline (adults)
Azithromycin (adults)
Ofloxacin (adults)



Table 6. Therapy of infectious conjunctivitis

  Dosage Preparations
▣ Nonspecific approach
Erythromycin ophthalmic ointment
OR
Sulfacetamide ophthalmic drops 10percent
1/2" QID for 5 to 7 days

1 to 2 drops QID for 5 to 7 days
Ilotycin, generic
Sulf-10, Bleph-10, Sulamyd, generic

▣ Specific approach
Bacterial conjunctivitis
Erythromycin ophthalmic ointment
OR
Sulfacetamide ophthalmic drops10 percent
OR
Fluoroquinolone ophthalmic drops
(preferred agent in contact lenswearers)
1/2" QID for 5 to 7 days

1 to 2 drops QID for 5 to 7 days

1 to 2 drops QID for 5 to 7 days
llotycin, generic

Sulf-10, Bleph-10, Sulamyd, generic
Ciloxan, Ocuflox
▣ Viral conjunctivitis
OTC antihistamine/decongestant drops 1 to 2 drops QID PRN for no more than 3 weeks Ocuhist, Naphcon-A, Visine AC, generic
▣ Nonspecific conjunctivitis
Eye lubricant drops
AND /OR
Eye lubricant ointment
1 to 2 drops Q 1 hr - QID PRN

1/2" QHS or QID PRN
Hypotears, Refresh, Tears Ⅱ, generic
Lacrilube, Refresh PM, generic





3) 안세척(eye irrigation)



  • 임균성 결막염에서 분비물을 제거하기 위해 최소한 6시간 간격으로 실시: 증상경감의 보조요법
  • 생리식염수(saline) 또는 완충용(buffered) 점안액을 사용



4) 개인 위생: 빈번한 손세척과 수건 등의 개별적 사용이 요구됨



5) 격리(isolation): 전염기간 동안 출근 및 등교를 금지하도록 충고함



6) 냉찜질(cold compresses): 바이러스성 결막염의 증상경감



7) 스테로이드(항생제와 스테로이드의 복합제제 포함): 치료초기의 사용금기







2. 약물치료(pharmacotherapy)


1) 항생제



  • 외용 항생제: 안연고는 치료용량을 작용부위인 결막 낭에 도달시키는데 용이하며, 결막에 머무는 시간을 연장시켜 적절한 약물용량을 유지시킬 수 있으므로 신생아, 영아, 소아에서 점안제보다 선호되는 반면, 성인에서 시야흐림으로 인해 적응성이 좋지 않아 취침 시에만 부가적으로 사용된다.


    ① Polymyxin B/ bacitracin ointment (Polysporin(R))



    • 적용: 세균성 결막염으로 의심되는 경우 사용되는 경험요법의 1차 선택약으로 Gram (+)균과 (-)균 모두에게 우수한 효능을 나타낸다.
    • 용량/용법: 분비물 등을 제거하여 눈을 청결하게 한 후 감염된 눈의 하부 결막 낭에 안연고를 6시간 간격으로 도포하며, 중증의 감염 시 투여간격을 증가시켜 도포한다. 증상이 관해된 후에도 48시간 동안 지속적으로 도포한다.
    • 부작용: 국소적인 소양증ㆍ작열감ㆍ통증, 과민성 반응, 아나필락시스
    • 주의사항: Neomycin에 과민성인 환자는 bacitracin에도 교차과민성을 나타낼 수 있으며, 비감수성 균주(예, 진균)의 지나친 성장을 일으킬 수 있다.



    ② Sulfacetamide 10% ointment or 10-15% solution (Sulamyd(R), Cetamide(R), Bleph-10(R), Liquifilm(R))



    • 적용:

      ▶10% 안연고 또는 10-15% 점안액은 세균성 결막염이 의심될 때 사용할 수 있는 경험적인 치료에서의 2차 선택약이다.

      H. influenzae, streptococci, pneumococci, staphylococci, Moraxella 등의 다양한 균주에 효과적이지만, S. aureus 에 대해서는 저항성이 증가하고 있는 것으로 보고되었다.

      ▶Sulfacetamide의 작용이 농에 의해 저해되기 때문에 약물을 도포하기 전에 분비물 등을 제거하여 눈을 청결하게 하는 것이 중요하다.

    • 용량/용법: 분비물 등을 제거한 후 6시간 간격으로 하부 결막 낭에 1-2적 점안하거나, 도포하며, 증상이 관해된 후에도 48시간까지도 지속적으로 치료해야 한다.

    • 부작용: 자통감 또는 작열감, 과민성 반응, Stevens-Johnson 증후군, 국소적 과민성 등

    • 주의사항: Sulfonamide 알러지 환자에게 금기이며, 과민성 반응이 발생되면, 즉시 사용을 중지하며, 비감수성 균주(예, 진균)의 과도한 성장을 일으킬 수 있으므로 주의한다. 은(Ag)함유제제 또는 gentamicin의 사용은 바람직하지 않다.


    ③ Erythromycin ointment (Ilotycin(R))



    • 적용: 외용제 중 2차 선택약으로 Gram (+)균과 (-)균에 모두 효과적이지만, S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes 의 저항성 균주가 보고되고 있다.
    • 용량/용법: 분비물을 제거한 후, 4시간 또는 6시간 간격으로 하부 결막 낭에 도포하며, 증상이 관해된 후에도 48시간까지 지속적으로 도포한다.
    • 부작용: 과민성반응이 나타날 수 있다.
    • 주의사항: 비감수성 균주(예, 진균)의 과도한 성장을 초래할 수 있다.


    ④ Trimethoprim-polymyxin B solution (Polytrim(R))



    • 적용:

      ▶ 세균성 결막염의 치료에 사용되며, sulfacetamide보다 자통감이 덜하며, neomycin 함유제제보다 국소적 부작용이 완화하다.

      ▶ Trimethoprim은 streptococci, H. influenzae, staphylococci와 Gram (-) 간균에 대해 효과적이며, polymyxin B는 Pseudomonas와 다른 Gram (-) 간균에 효과적이다.

      ▶ Neomycin/polymyxin/gramicidin의 복합 점안제와 유사하게 효과적이고, chloramphenicol 점안제와는 동등 이상, sulfacetamide보다는 효능이 우수하다.

      ▶ 세균성 결막염으로 진단된 소아의 최대 95%가 7일 이내에 완치되거나 증상이 경감되었다.

    • 용량/용법: 분비물을 제거한 후 3시간 간격(최대: 1일 6회 투여)으로 1적을 7-10일 동안 점안한다.

    • 부작용: 일시적인 국소 작열감 또는 자통감, 소양증, 충혈, 장기사용과 관련한 중복감염(superinfection)이 발생할 수 있다.

    • 주의할점: 상피 단순포진 각막염, 종두(vaccinia), 수두(varicella), 결핵균성(mycobacteria) 감염 등의 질환에는 금기이다.


    ⑤ Ciprofloxacin solution or ointment (Ciloxan(R))



    • 적용: 대부분의 결막염 원인균에 대해 효과적이지만, 광범위한 사용으로 ciprofloxacin에 저항성인 균주를 증가시킬 수 있으므로 중증의 세균성 결막염에 사용한다.
    • 외용 fluoroquinolones (lomefloxacin, ofloxacin, norfloxacin 등)는 효과적이지만, 고비용, streptocci에 대한 비감수성, 약물저항성의 발생 등으로 사용이 제한된다.
    • 용량/용법: 안연고는 성인과 소아에게 약 1.25 cm 정도의 리본모양으로 1일 3회 2일 동안 안검에 도포한 후 다음 5일 동안 1일 2회 도포한다. 안약은 2일 동안 2시간 간격으로 1-2적을 점안한 후 다음 5일 동안 4시간 마다 점안한다.
    • 부작용: 백색침전물, 이물감, 각막착색(corneal staining), 과민반응
    • 주의사항: Fluoroquinolone계열 약물의 과민성 환자는 투여를 피하고, 과민성 반응(예, 발진)의 증상이 나타나면 즉시 약물투여를 중지한다. 결막염환자는 콘택트렌즈를 착용하지 않아야 하며, 눈, 손, 다른 부위에 tube의 끝부분이 접촉하지 않도록 교육한다. 장기간 사용 시 중복감염(예, 비감수성 균주의 지나친 성장)이 발생할 수 있으므로 주의한다.
    • 모니터링: 증상의 관해 여부를 모니터링하여 감염증상이 지속되면 다른 계열 항생제로의 교체를 고려해야 한다.





  • 경구용 항생제


    ① Ceftriaxone (Rocephin(R))



    • 적용: 임질구균 또는 수막구균으로 인한 안감염의 1차선택약

    • 용량/용법: 신부전 또는 간부전환자에서 용량감소가 요구되지 않는다.

      Gonococcal: 생리식염수로 안구를 세척한 후, 성인에서는 1 g을 IM 단회투여, 신생아에서는 25-50 mg/kg을 IV 또는 IM 투여하는데 125 mg을 초과해서는 안된다.

      Meningococcal: 성인에서 2 g을 1일 1회 IV 투여하며, 소아에겐 50-75 mg/kg/day 1일 1회 IV 투여한다.


    • 부작용: 혈액학적 이상(~14%), 두통 또는 어지러움, 발진, 알러지성 반응이 있으며, 드물게는 설사 또는 대장염, 간독성, 신부전 등이 나타날 수 있다.

    • 주의사항: Cephalosporin계 항생제에 과민성인 경우 금기이며, penicillin 알러지의 병력이 있는 경우 주의하여 사용한다.

    • 모니터링: 24시간에 걸쳐 1-2 g의 IV 단회투여 후 나타나는 치료학적 혈청농도는 10 μg/mL 이하이다.


    ② Penicillin G (Pfizerpen(R))



    • 적용: N. meningitidis 로 인한 급성 화농성 결막 분비물이 있는 환자의 1차 선택약이며, 일부 수막구균이 penicillin에 저항성이 있는 지역에서는 항생제감수성 검사결과가 나올 때 까지 3세대 cephalosporin계 항생제를 초기 경험요법으로 고려할 수 있다.
    • 용량/용법: 성인에게 30만 units/kg/day를 4회 분할하여 14일 동안 IV투여한다. 고령자와 신장기능 저하된 환자는 감량투여
    • 부작용: 용혈성 빈혈(hemolytic anemia), 신경독성(경련), 아나필락시스를 포함한 알러지 반응, 신부전 환자의 경우 간질성 신염(interstitial nephritis) 등
    • 주의사항: Penicillin 과민성환자는 금기, cephalosporin 과민성 또는 신기능부전인 경우 주의하여 사용


    ③ Erythromycin (E-mycin(R)), erythromycin ethylsuccinate (EES(R))



    • 적용: 클라미디아성 결막염의 1차 선택약이지만, erythromycin을 경구로 투여받은 신생아에서 영아 비대성 유문부협착증(infantile hypertrophic pyloric stenosis)의 위험이 증가될 수 있는 것으로 보고되었다. 임신하거나 하지 않은 여성감염자의 2차 선택약이며, 배우자 또는 감염된 소아의 부모도 함께 치료 받아야 한다.
    • 용량/용법: 신생아는 12.5 mg/kg 1일 4회 10-14일 동안 경구로 투여하며, 성인은 500 mg을 1일 4회 7일 동안 경구투여 하거나, ethylsuccinate염으로서 800 mg을 7일 동안 또는 400 mg을 14일 동안 1일 4회 경구투여 하는 방법이 추천된다.
    • 부작용: 간독성(estolate염), 알러지 반응, 복통, 난청(과용량) 등이 있으며, 신생아에서 유문부협착증이 보고되었다.
    • 주의사항: 신생아에게 경구투여 시, 영아 비대성 유문부협착증이 발생한 것으로 보고되었으나, 여전히 신생아 C. trachomatis 안감염의 1차 선택약으로 사용된다. 간 질환자에게 주의하여 사용하며, theophylline과 병용 시 theophylline의 혈청농도와 독성을 증가시킬 수 있다.


    ④ Doxycycline (Vibramycin(R))



    • 적용: 성인 클라미디아성 결막염의 1차 선택약
    • 용량/용법: 성인에게 100 mg 1일 2회 7일 동안 경구투여하며, 간 질환자와 고령자에게 감량 투여한다.
    • 부작용: 광독성
    • 주의사항: 임신한 여성과 9세 이하의 소아에게 금기이며, 간 질환자에게 주의하여 사용하고, 제산제와 철분제제의 염은 doxycycline의 흡수를 감소시킬 수 있으므로 병용하지 않도록 주의한다.
    • 모니터링; 복용 중 정기적으로 간기능을 검사한다.


    ⑤ Azithromycin (Zithromax(R))



    • 적용: 성인 클라미디아성 결막염의 1차 선택약이며, 임신부에게는 2차 선택약이다.
    • 용량/용법: 성인에게 1 g을 1일 1회 경구투여
    • 부작용: 위장관계 부작용(오심, 구토, 설사, 복통 등), 어지러움, 두통, 발진, 광과민성이 있으며, 드물게 혈관부종, 담즙울체성 황달(cholestatic jaundice)이 나타날 수 있다.
    • 주의사항: 과민성환자에게 금기이며, 간기능부전 시 주의하여 사용한다.


    ⑥ Ofloxacin (Floxin(R))



    • 적용: 성인 클라미디아성 결막염의 2차 선택약
    • 용량/용법: 성인에게 7일 동안 300 mg을 1일 2회 경구투여하며, 중증의 신부전환자는 감량하여 투여한다.
    • 부작용: 과민성반응, 위장관계 부작용(오심, 복통, 구토, 구갈, 소화불량, 고창), 중추신경계 부작용(두통, 어지러움, 피로, 불면), 질염, 성기 소양증, 시각장애 등이 있다
    • 주의사항: 과민성인 환자, 16세 미만의 소아, 임신부에게 금기이며, 신기능부전 환자에게 사용 시 주의를 기울여야 한다.




2) 항바이러스제


    포진성 바이러스성 결막염에 외용 또는 전신적인 투여방법으로 사용된다.



① 종류: Trifluridine, vidarabine, 0.1% idoxiuridine, acyclovir


② 적용: 항바이러스 점안제는 7-10일 동안 점안한다. 단순포진 감염 시, 경구로 acyclovir 400 mg을 1일 5회, 7일간 사용하며, 대상포진 감염에는 질환의 초기에 고용량(800 mg 1일 5회, 10일간)을 사용한다.


③ 특징: 항바이러스제의 사용으로 경과를 양호하게 한다.


④ 금기: 스테로이드의 사용은 감염을 악화시킬 수 있으며, 자연치유가 가능한 질환을 만성화 시킬 수 있으므로 금기이다.




3) 스테로이드제(steroids)


    감염성 결막염의 원인균을 파악하지 못할 때의 초기 치료 시, 사용과 관련된 많은 부작용으로 인해 사용이 금지되어 있다.






3. 비약물학적 치료(nonpharmacologic therapy)


1) 안세척(eye irrigation)



① 적용: 안과용제제를 적용하기 전에, 젖은 면봉 또는 온수로 분비물을 제거해야 한다.


② 효능


  • 신생아 결막염: 중등도에서 중증의 신생아 결막염의 50% 이상이 임상적으로 치료되었으며, 안검위생으로만 치료된 환자에서 누낭염의 증후는 없었다.
  • 임균성 결막염: 즉시 생리식염수 또는 완충용 점안액으로 눈을 세척한 후, 분비물을 제거하기 위해 최소한 1시간 마다 관주(irrigation)한다.
  • 바이러스성 결막염: 증상경감을 위해 자주 시행한다.



2) 격리(isolation)



① 적용: 감염성 결막염은 전염성이 높으므로, 환자는 격리되어야 하며, 청결한 개인 위생을 강조해야 한다.


② 급성 출혈성 결막염


  • 발생을 제한하기 위한 집중적인 방법으로는 감염된 환자가 활동기(active phase) 동안 출근 및 등교를 금지하며, 가능하면 가족과도 격리된 생활을 하도록 지시한다.
  • 무증상 환자도 전염시킬 가능성이 있으므로 주의해야 한다.
  • 충혈증상이 관해 되는데 최대 8일이 소요되므로, 충혈증상은 계속되는 감염을 의미하지 않는다.



3) 찜질(compresses)



① 온찜질(warm compresses)

  • 점안제의 사용 후 온찜질을 하여 흡수를 도울 수 있으나, 보통 임상적인 경과에 영향을 미치지 못한다.
  • 일부 연구자들에 따르면, 온찜질이나 안대착용(occlusion)은 눈의 1차 방어기능 중의 하나를 무력화 시키므로 세균성 결막염에 사용금기라고 주장한다.


② 냉찜질(cool compresses)


  • 바이러스성 결막염의 증상을 경감시키는데 이용된다.












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