골다공증

작성자: 관리자님    작성일시: 작성일2008-10-14 09:36:00    조회: 331회    댓글: 0

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[약물치료정보]
PHARMACOTHERAPY INFORMATION

written by 정현주 M.S., edited by 김미정 M.S.


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골다공증
(Osteoporosis)



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  1. 개요(Introduction)
  2. 평가(Assessment)
  3. 치료(Treatment)
  4. 참고문헌(references)





개요(Introduction)


1. 정의(definition)


골다공증(osteoporosis)은 여러 가지 원인에 의하여 뼈의 질량이 감소하고 뼈 조직의 미세구조학적 퇴화로 골절 위험이 지속적으로 증가하는 질환이다. 이 질환은 뼈를 구성하

는 미네랄(특히 칼슘)과 기질이 감소한 상태이며, 여러가지 요인에 의하여 골 생성(bone absorption)과 골손실(bone resorption)의 균형이 파괴되어 파골작용이 조골작용보

다 증가된 상태에서 발생한다. 정상적인 뼈 내부는 그물망처럼 치밀한 구조를 이루고 있으나, 골다공증의 경우에는 구조 사이의 간격이 넓어지고 미세구조가 얇아지고 약해짐

으로써 조그만 충격에도 뼈가 쉽게 골절될 수 있는 상태로 진행된다.






2. 분류(classification)


골다공증(osteoporosis)은 폐경기 이후의 골다공증(type I), 노년기의 골다공증(type II), 2차 골다공증(type III)으로 분류된다(Table 1 참조).


Table 1. Several types of osteoporosis

Subtypes Description
Postmenopausal osteoporosis (type I) 폐경기의 시작과 동시에 급속한 골손실(년간 2~3%)이 나타나며 척추의 압박 및 손목뼈가 쉽게 골절될 위험이 증가한다.
Senile osteoporosis (type II) 70세 이상의 남녀 노인에게 서서히 발생하며(년간 0.5~1%) 골반골(hip bone)과 척추뼈의 점진적인 골손실을 가져온다.
Secondary osteoporosis (type III) 연령에 상관없이 질병(내분비질환, 위장관질환, 악성종양)이나 약물(부신피질호르몬, 항암화학요법, 갑상선호르몬, 항경련제, 항응고제, methotexate,

cyclosporine, GnRH 등), 알코올, 흡연, 사고로 인해 발생한다.






3. 역학(epidemiology)


NHANES (national health and nutrition examination survey) III 자료와 WHO 정의에 따르면, 골다공증의 상대적 발병률은 백인 여성이 17%, 흑인 여성이 8%, 라틴아메리카

계 여성이 12%, 남성이 2% (여성의 골밀도 cut-off points 기준)에 이른다. 연령별 발병률은 50~59세 여성이 15%, 60~69세 여성이 22%, 70~80세 여성이 39%, 80세 이상이

70%를 차지한다. 미국에서는 연간 150만건의 골절 사례가 보고되고 있으며 부위별 빈도는 47%가 척추, 16.5%가 손목, 16,5%가 엉덩이 20%가 팔다리로 조사되었다. 이들 역

학자료 조사를 바탕으로 하면 50세 남성이 골절을 일으킬 위험은 척추골 5%, 손목 2.5%, 둔부골 6%, 그외 13%로 추정된다. 둔부 골절의 상대적 위험도는 65~79세 여성이 5.7

인데 비해 80세 여성은 16.8로 증가하는 것으로 분석되어 연령 증가에 따라 상승되는 양상을 보인다.


Table 2. Risk factors associated with osteoporosis and hip fractures

▶Genetic
   White or Asian ethnicity
   Family history of osteoporosis or fractures
   Small body frame (tall, thin, low body mass index)
▶Lifestyle
   Minimal exercise
   Sedentary
   Smoking
   Excessive alcohol
   Minimal sun exposure
   Location with minimal seasonal sunlight exposure
▶Diet
   Low calcium intake any time in life
   Lactose intolerance
   High caffeine intake
   High phosphorus intake
   High animal protein intake
   Weight loss grater than 10% after age 50
   Anorexia nervosa
   Long-term parenteral nutrition
▶Obstetric/Gynecology history
   Late menarche
   Early natural menopause
   Surgical menopause
   Oophorectomy without replacement therapy
   Nulliparity
   Amenorrhea associated with anorexia nervosa, medications, or excessive exercise
▶Chronic illnesses
   Low bone mineral density
   Hyperthyroidism-
   Cushing's syndrome
   Diabetes
   Altered GI or hepatobiliary function
   Occult osteogenesis imperfecta
   Mastocytosis
   Arthritis
   Prolactinoma
   Hemolytic anemia, hemochromatosis, thalassemia
   Ankylosing spondylitis
   Gastric surgery
   Poor self-rated health
   Stroke
▶Medications
   Excessive thyroid replacement
   Glucocorticoids
   Long-term heparin
   Chronic lithium therapy
   Chemotherapy
   Gonadotropin-releasing hormone agonist or antagonists
   Anticonvulsants
   Drugs altering calcium absorption: tetracycline, some diuretics, phenothiazine


   derivatives, cyclosporine, aluminum-containing antacids
▶Fall-related conditions
   Medications: anxiolytics, long-acting benzodiazepines
   Physical disability
   Slow gait, difficult tandem walk
   Decreased visual acuity, quadriceps and grip strength
   Poor depth perception
   Inability to sire from a chair
   Use of walking aids







4. 병인(etiology)


    1) 연령


  • 연령 증가에 따른 자연적인 노화 과정으로 골량이 감소하여 골다공증의 위험이 높아진다.


    2) 폐경


  • 난소에서 분비되는 여성호르몬으로서 뼈의 강도 유지에 중요한 역할을 하는 estrogen은 폐경 이후 여성에서는 분비가 중지되어 뼈에서의 칼슘 소실을 유발한다. 따라서,

    조기폐경 또는 폐경 전의 자궁절제술, 소적출술을 받은 환자는 골다공증의 위험성이 높아진다.


    3) 생활 습관


  • 흡연은 골손실 속도를 가속화하여 골다공증의 발생 위험을 높인다. 또한, 운동량이 절대적으로 부족하거나 주로 앉아서 일하는 경우, 알코올 남용, 일조량 부족 등도 원인

    이 될 수 있다.


    4) 만성질환


  • 갑상선기능항진증, 당뇨병, 간질환, 신경성식욕부진, 비만세포증가증(mastocytosis), 용혈성 빈혈, 혈색소침착증, 지중해빈혈(thalassemia), Cushing's syndrome 등과

    같은 질환은 골다공증을 일으킬 수 있다.


    5) 약물


  • 천식과 류마티스 관절염 등의 각종질환에 사용되는 steroid나 heparin, lithium의 장기 사용으로 뼈에 해로운 영향을 미칠 수 있으며 항암화학요법, GnRH agonist, GnRH

    antagonist, 항전간제 및 칼슘 흡수를 변화시키는 tetracycline계열의 항생제, 이뇨제, phenothiazine 유도체, cyclosporine, Al 함유 제산제 또한 골다공증의 위험 요인이 될

    수 있다.


    6) 유전적 요인(가족력)


  • 가족 중에 어머니 또는 할머니가 골다공증 병력이 있는 환자는 골다공증의 발생 위험률이 증가한다. 경미한 외상에 의해 골절되거나 척추가 휘어져 있거나 키가 줄어드는

    것과 같은 골다공증의 특징적인 증상이 나타나는 가계에서는 골다공증의 가족력을 의심해볼 수 있다.






5. 병태생리학(pathophysiology)


골다공증은 골조직의 총량이 감소하지만 조직은 정상적으로 남아있다는 점에서 다른 대사성 골질환과는 구별된다. 정상 성인의 경우 뼈의 활성(activation)-손실(resorption)-

형성(formation)과정이 긴밀하게 연결되어 있지만, 골다공증이 발생하면 손실-형성 과정의 연결이 비정상화 됨으로써 골소실을 초래한다.


    1) 폐경 후 골다공증(postmenopausal osteoporosis) :



  • Estrogen 결핍으로 골생성의 증가 없이 골손실이 증가되어 골다공증을 일으키게 되며, cytokine 및 estrogen의 영향을 받는 조골세포(osteoblasts)에 의한 기타 화학물질의

    분비와도 관련된다. 인체와 동물을 대상으로 한 연구에 의하면 estrogen 결핍은 골의 재흡수 유도인자인 IL-1, 조골세포 분화와 성숙 및 골재흡수를 일으키는 TNF,

    granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF), IL-6, colony-stimulating factors (CSF)의 분비를 증가시키는 것으로 확인되었다.



    2) 연령관련 골다공증(age-related osteoporosis) :



  • 여성 및 남성에서의 골밀도는 20~40대에 최대치에 도달된 후 서서히 감소한다. 여성은 골격 발달 시 골의 질량이 낮아 골절 역치에 도달하기 전 소량의 골이 소실되어 폐경기까

    지 년간 3%의 속도로 골소실이 발생하며 개인에 따라 최고 9%까지 소실되기도 한다. 또한 폐경기 후 10~20년 동안은 연령 증가에 따라 소실속도가 빨라지는 반면, 남성은 일

    생을 통해 년간 3~4%의 골이 소실된다. 결과적으로 일생동안 여성은 피질골(cortical bone)의 35%, 남성은 23% 정도가 소실된다. 골소실 속도는 연령 증가에 따라 조골세포

    형성의 감소, 칼슘과 vitamin D의 섭취 및 흡수 감소, 성호르몬 농도 감소, 골의 역학적 스트레스로 인하여 상승된다.

    2차적 원인으로서 40세 이후에는 골생성보다 골손실이 많아지며 햇빛에의 노출 감소, 간이나 신장기능 저하에 따른 vitamin D 대사 역시 저하되어 1,25-dihydroxycalciferol의

    감소를 유발한다. PTH 농도는 혈청 칼슘 농도 감소와 노령으로 인해 증가되며 결국 골소실을 증가시킨다. 일부 연구에 따르면 연령 증가와 calcitonin 농도의 감소가 연관성이

    있다고 보고했다.



    3) 약물유도성 골다공증(drug-induced osteoporosis) :



  • Glucocorticoids, heparin, 과잉의 갑상선 대체요법, 항경련제가 저 골밀도 및 골절과의 관련성이 있으며 특히 glucocorticoid의 영향이 크다. Prednisolone 7.5 mg 이상 또

    는 고용량의 흡입형 glucocorticoid 제제는 골생성을 감소시키고 골손실을 증가시킨다. 장기이식 환자의 거부반응 치료를 위하여 투여한 glucocorticoid, cyclosporine, 신기

    능 저하, PTH 상승으로 인해 골다공증이 발생한다. Heparin을 15,000~30,000 U/day 이상 3~6개월 이상 투여하게 되면 골밀도가 감소되고 척추골절의 확률이 상승하나 명확

    한 기전은 알려져 있지 않다. 갑상선 호르몬은 파골세포를 증가시키고 calcitonin 농도를 감소시키며 골손실을 증가시킨다. 200 μg/d 이상의 갑상선 호르몬은 골 질량을 감소시

    킨다. 항경련제는 vitamin D 대사를 증가시켜 비활성형을 증가시킴으로써 골연화증을 유발한다.



    4) 남성 골다공증(osteoporosis in men) :



  • 남성에서의 둔부골과 척추 골절의 발병빈도는 여성의 50% 정도이다. 남성은 골격 형성 시 여성보다 골 질량의 최고치가 높고 수명기대치가 짧으며 연령 증가에 따른 골소실 속

    도도 낮고 낙상 위험이 적으며 호르몬 생산 중단 속도가 느리기 때문이다. 남성의 병태생리학적 원인은 폐경기 여성과 유사하다. 고령의 남성은 testosterone, Ca, vitamin D,

    growth hormone (GH), insulin-like growth factor (IGF) 농도의 감소, PTH 농도의 증가 및 성기능 부전으로 골다공증이 발생된다. 그러나, 2차적인 원인으로 인한 골다공증은

    남성이 50~60%로 여성(5~10%)에 비하여 발병 빈도가 높다.






6. 증후 및 증상(signs and symptoms)


골다공증의 초기 증상은 요추 또는 흉부 쪽 척추 부위의 통증이다. 그러나, 대부분의 환자는 이를 초기 증세로 인식하지 못한다. 환자에 따라 척추 운동이 제한되기도 하며 몇 년

에 걸친 신체 검사 동안 키가 줄어드는 것이 감지되기도 한다. 압박 골절이 악화됨에 따라 점진적인 척추후만증이나 척추의 만곡으로 진행되어 구루병(rikets)을 초래하기도 한

다. 또한, 기지개를 펴는 등의 동작으로도 손목 골절이 발생하기도 한다. 심각한 골절은 대부분 낙상으로 인하여 발생되며 대퇴골, 상박골, 골반의 골절이 일어나기 쉽다. 골절은

또한 신체적 활동을 제한하여 심리적으로 고독과 우울을 초래한다.










평가(Assessment)


1. 진단(diagnosis)


    1) 골밀도 측정



  • 골다공증은 골밀도(BMD)를 측정하여 정확하게 진단을 내릴 수 있다. 골밀도란 뼈의 단단한 정도를 나타내는 것으로 골밀도 수치가 높을수록 뼈가 단단한 것을 의미한다. WHO

    는 건강한 젊은 사람의 골밀도에 비해 10~24 % 낮은 경우를 골감소증 (osteopenia), 25 % 낮은 경우를 골다공증(osteoporosis)이라고 정의한다.


Table 3. World health organization (WHO) diagnostic criteria for osteoporosis & osteopenia

  Bone Mineral Density (T score)
Normal <1 SD below normal
Osteopenia 1-2.5 SD below normal
Osteoporosis >2.5 SD below normal, no history of fractures
Severe (established) osteoporosis > 2.5 SD below normal, history of non-violent fractures




① Quantitative Computed Tomography (QCT) :

전산화단층촬영술을 이용하여 칼슘을 포함하는 조직으로부터 ionizing radiation을 흡수하는 양을 측정하는 원리에 의해 골밀도를 측정하는 방법으로 초기의 지주골

(trabecular bone) 소실을 감지하는데 민감하나, 방사능에 노출되는 양이 많으며 고 비용이 소요되는 단점이 있다. 최근에는 방사능에 노출이 비교적 적으며 피질골(cortical

bone)과 소주골(trabecular bone)을 분리하여 정확하게 측정할 수 있는 말단부 정량적전산화단층촬영(peripheral QCT : pQCT)이 소개되어 광범위하게 이용되고 있다.


② Single-Photon Absorptiometry (SPA) :

SPA는 단일에너지를 방출하는 동위원소 125I를 이용하여 연부조직이 적은 요골이나 종골과 같이 말단부의 골밀도를 측정하는 방법

으로서 정밀오차가 1∼2%로 낮고 가격이 저렴하며 방사능 노출이 낮다. 그러나, 모든 골격에 적용할 수 없으며 초기 폐경기에 있어 지주골보다 늦게 소실되는 피질골을 측정하

므로 골감소증과의 감별이 어려운 단점이 있다. 검사의 정확도는 부위에 따라 연부조직의 두께가 다른 것에 의해 영향을 받는다. 최근에는 동위원소 대신에 X-선 튜브로 대치시

킨 SXA (single energy X-ray absorptiometry)가 흔히 사용되고 있다.


③ Dual-Photon Absorptiometry (DPA) :

두 가지의 에너지 peak를 내는 동위원소 153Gd을 이용한 진단기기로 척추, 대퇴부, 전신의 골밀도를 평가하는 방법이다. 척추와 대

퇴골에서 정확도의 오차는 4∼10%로 SPA보다 높으며 정밀도의 오차 또한 2∼4% 정도로 높다. 특히, 스캔촬영시간이 척추나 대퇴골의 경우 20분, 전신에서는 40분 이상 걸리

는 단점으로 인해 최근에는 DXA로 대치되는 추세이다.


④ Dual-energy X-ray Absorptiometry(DXA) :

DPA의 153Gd를 X-선으로 대치시킨 측정기로서 우수한 해상도를 나타낸다. 대퇴골 근위부를 포함하여 신체 여러 부위를 측정할 수

있으며 특히 전신의 골밀도 뿐만 아니라 제 지방체중(lean body mass, LBM)과 지방, 연부조직의 조성도 빠른 시간(5분∼20분) 내에 정확하게 측정할 수 있는 것이 장점이다.


Table 4. Techniques for measuring bone mineral density

Sites measured Precision (%) Accuracy (%) Scan Time (minutes) Radiation Dose (mREM)
Quantitative computed tomography (QCT)

   Lumbar spine
   Proximal radius
   Distal radius
2-10
5-20
10-15
100-1,000
Single-photon absorptiometry (SPA)
   Proximal radius
   Distal radius


   Calcaneus
1-3
4-6
3-5
10-20
Dual-photon absorptiometry (DPA)
   Lumbar spine anteroposterior
   Lumbar

spine lateral
   Proximal femur
   Total body
2-6
4-10
20-40
10-15
Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA)
   Lumbar spine anteroposterior


   Lumbar spine lateral
   Distal radius
   Proximal femur
   Total

body
1-2
3-5
2-8
1-3




    2) 골 생화학 표지자 (bone marker) 검사



  • 혈액이나 소변검사로 파골세포와 조골세포의 기능을 측정하여 현재 뼈의 형성 상태 및 소실 상태를 평가하여 향후 골다공증 발생 가능성을 예측하여 조기에 치료할 수 있게

    하며, 치료 3, 6개월에 다시 측정하여 현재 치료 효과 및 상태에 대한 조기평가를 가능하게 한다.


① 골흡수 지표

- Pyridinoline, deoxypyridinoline, collagen telopeptide, N-telopeptide-to-helix, c-telopeptide-to-helix


② 골형성 지표

- Bone-specific alkaline phosphatase, serum osteocalcin (bone Gla-protein)











치료(Treatment)


1. 치료목표(desired outcome)


골다공증은 원인과 질병의 진행 단계에 따라 달라진다. 즉, 폐경기 이전의 여성 또는 골다공증의 가족력이나 위험 요인이 있는 환자의 경우에는 골질량을 최대화하고 이를 유지

시켜 질병을 예방하는 예방요법을 실시하며, 이미 골다공증에 걸린 환자인 경우에는 더 이상의 골소실을 방지하고 골밀도를 최대화하여 골절 위험을 감소시키는 것을 치료목표

로 설정한다.





2. 치료 algorithm

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Figure 1. 골다공증의 치료 알고리듬






3. 약물치료


골다공증 치료약물은 골손실 억제약물과 골생성 촉진약물로 분류할 수 있으며, 현재 골손실 억제약물이 효과와 안전성에서 골생성 촉진약물을 상회하기 때문에 주로 사용되고

있다. 현재 미국의 식품의약품안전청(FDA)에서 골다공증의 예방과 치료제로 승인한 약물은 estrogen, Ca, bisphosphonate 계열인 alendronate, risedronate, raloxifen으로

, 이 중 alendronate는 남성의 골다공증 치료제로도 승인되었으며 calcitonin은 치료제로만 승인되었다.


    1) Estrogen



  • 골소실은 폐경기의 초기 몇 년 동안 가장 빠르게 일어나므로 가장 효과적인 예방법은 파골세포의 활동성을 억압하여 골흡수를 감소시키는 estrogen 보충요법(Estrogen

    Replacement Therapy, ERT)을 폐경 직전이나 폐경 직후에 시작하는 것이다. 치료군-대조군 연구 결과 ERT 실시로 폐경 후 여성의 손목, 척추, 둔골, 골반 골절의 빈도를 감소

    시킨 것으로 밝혀졌다. 골소실을 예방하기 위한 최소 용량은 conjugated estrogen 0.625 mg/d, estradiol 2 mg/d, ethinyl estradiol 25 μg/d, transdermal estrogen 50 μ

    g/d이다. Estrogen 요법의 골소실에 미치는 긍정적인 영향들이 입증되었음에도 불구하고 현재 미국내 폐경 후 여성의 15% 미만만이 ERT를 실시하는 중인 것으로 조사되었다

    .

    Estrogen 요법을 실시하기 전 몇 가지 다른 요인들을 고려해야 하고 환자별로 차별화되어야 한다. 호르몬 대체 요법과 자궁내막암, 유방암, 허혈성심장질환과의 상관관계는 아

    직 논란 중이다. Estrogen만을 복용한 경우 자궁내막암의 위험을 증가시킨다는 보고가 있기 때문에 자궁이 보존된 여성은 주기적(예:매월 10~14일 동안 2.5 mg의

    medroxyprogesterone acetate 투여) 또는 지속적(예: 매일 2.5 mg의 medroxyprogesterone acetate 투여)으로 progestin을 같이 복용해야 한다. 후향적 연구에 의하면 호

    르몬 대체요법이 여성의 심혈관계 사망률을 50% 정도 감소시킨다는 보고가 있으나 확립되지는 않았다. ERT 실시에 따라 2차적으로 발생되는 혈전색전증의 위험이 첫해에 증

    가했지만 그 이후로는 감소되었다고 보고된 사례가 있었다. 폐경 후 여성의 호르몬 대체 요법을 실시한 3년 동안 혈압의 변화에는 유의성이 없었지만 경구용 estrogen을 복용

    중이던 일부 여성은 혈압이 상승했다는 보고가 있으며 이 경우 패취제로 전환하는 것이 좋다. 또한 2~3배로 발생빈도가 높은 담낭염의 부작용도 패취제를 사용함으로써 예방할

    수 있다.

    최근 estrogen 치료가 치매나 대장암의 위험을 낮추고 골관절염, 안질환 등에 대해서도 유익한 효과가 있음이 추가적으로 보고되고 있다. 반면, estrogen 복용 시 유방통증, 질

    출혈, 부종, 혈전색전 등의 부작용 발현 또한 보고되었다. Estrogen 치료의 효능은 투여경로보다 용량에 의존하며, 투여를 중단하면 효과가 소실되기 때문에 장기간 투여가 권

    장된다. 약물상호작용으로는 Rifampin과 phenobarbital은 estrogen의 간 대사를 촉진시키며, estrogen은 corticosteroid와 tricyclic antidepressants (TCA)의 효과를 증대

    시킬 수 있다.


Table 5. Estrogen equivalencies for osteoporosis therapy

Component Route Antiosteoporotic dosage (mg) Available strengths (mg)
Conjugated estrogens Oral 0.625 0.3, 0.625, 0.9, 1.25, 2.5
Esterified estrogens Oral 0.3 0.3, 0.625, 1.25, 2.5
17β-estradiol, micronized Oral 0.5 0.5, 1, 2
Piperazine estrone sulfate (estropipate) Oral 1.25 0.625, 1.25, 2.5
17 β-estradiol Transdermal 0.05 0.0375, 0.05, 0.075,0.1



Table 6. Estrogen & progestin regimens for osteoporosis

Estrogen Progestin Dosing Bleeding pattern
Patient with intact uterus      
Oral estrogen or estradiol transdermal patch (0.05 mg) Progestin (equivalent to 5~10 mg medroxyprogesterone) Estrogen: day 1-25 of each month
Progestin: day 1-12 or 16-25 of each month (at least 10days/mo)
Monthly withdrawal bleeding 1-2wk after progesetin dose
Oral estrogen or estradiol transdermal patch (0.05 mg) Progestin (equivalent to 2.5 mg medroxyprogesterone) Estrogen: daily
Progestin: daily
Irregular for first 6-12 mo:
many patients cease bleeding after 1 yr of continuous therapy
After hysterectomy      
Oral estrogen or estradiol transdermal patch (0.05 mg) none daily none




    2) Bisphosphonate



  • 선택적으로 뼈에 침착되어 뼈를 파괴하는 파골세포의 기능을 억제하는 작용으로 뼈를 보호하는 효과를 나타낸다.


① Alendronate

폐경 후 여성의 척추와 대퇴부의 골밀도를 증가시키고 골절을 감소시킴으로서 골다공증의 예방은 물론 치료에도 효과가 있으며, 골 흡수부위에 선택적으로 직접 결합하여 작용

하기 때문에 estrogen과는 달리 투여를 중단한 후에도 효과가 지속된다. 또한 steroid를 장기간 복용한 후에 생긴 골다공증의 치료에도 사용된다. 골절 예방 효과는 estrogen

과 비슷한 것으로 보고되고 있으며, estrogen과 병용시 estrogen 단독 요법보다 효과적이다. 용량은 일반적으로 예방에는 5 mg/d, 치료에는 10 mg/d 이 사용된다. 여성에게

투여시의 경구 생체이용률(bioavailability, BA)은 약 0.78%로 위장관을 통한 흡수율이 매우 낮기 때문에 흡수를 최대화하기 위해서는 기상 후 즉시 복용하는 것이 좋으며, 음식

이나 음료, 다른 약물을 복용하기 최소 30분 전에 1컵의 물과 함께 복용한다. 이 제제의 가장 큰 단점은 식도궤양의 가능성과 위장관 자극 증상, 오심, 부전실어증의 부작용을 들

수 있지만, 실제 복용을 중단할 정도로 심각하지는 않다. 장기 투여에 대한 효과와 안전성에 대한 더 많은 연구가 요구되고 있다.


② Risedronate

폐경기 여성이나 corticosteroid 에 의한 골다공증의 치료와 예방에 사용하는 새로운 약제이다. 85세 이하 폐경여성 2,500명을 대상으로 실시된 임상시험에 따르면

risedronate을 1일 5 mg 복용한 여성은 손목관절, 고관절, 골반, 경골, 쇄골 골절 위험이 39%, 경추, 요추 골절 위험이 41% 감소된 것으로 보고되었다.


③ Etidronate

뼈에 작용하는 인산칼슘 표면에 화학적으로 흡착(chemisorption)하여 수산화인회석(hydroxypatite)결정의 형성, 성장 및 용출을 저해하여 가골형성(heterotopic ossification)

을 억제한다. 임상 연구에서 골다공증 여성의 골밀도를 향상시키고 골절률을 감소시켰으며, estrogen과의 병용은 단독 사용보다 더 효과적이었다. 위장관계 부작용 외에는 부

작용이 거의 없다. 400 mg/d를 2주간 경구 복용한 뒤 10~14주 동안 칼슘을 복용한다.


④ Zoledronate

혈중 칼슘농도를 조절하는 내인성 pyrophosphate와 유사한 구조이면서 기존의 bisphosphonates (clodronate, etidronate, tiludronate 등)와는 달리 질소를 함유한

imidazole 환을 가지고 있기 때문에 골손실(bone resorption)을 억제하는 효력이 매우 강한 특징이 있다. 골내 반감기가 길어서 1회의 정맥 주입으로 골재흡수 작용을 지속시

킬 수 있다. 경구 투여 시의 흡수율이 낮고 불규칙하며 음식물과의 상호작용이 있으므로 유제품과 함께 복용하지 않아야 한다. 부작용으로는 정맥투여로 인한 열이 가장 보편적

인 현상이며, 오심 및 구토와 같은 위장관계 증상 및 독감유사증후군(열, 오한, 골통증, 관절통, 근육통 등)이 나타난다.





    3) Raloxifen



  • Estrogen에 대해서 선택적으로 작용할 수 있는 약물의 필요성에 따라 개발된 raloxifen은 antiestrogen인 tamoxifene과 그 활성 대사체의 구조 재배열을 통해 합성된 선택적

    난포호르몬 수용체 조절제(selective estrogen receptor modulator, SERM)로서 뼈와 심혈관계에는 estrogen과 같은 작용을 하고, 유방과 자궁에는 estrogen과 반대로 작용

    하는 약제이다. 자궁과 유방에 대해서는 안전하여 질출혈을 야기시키지 않으나 20% 정도로 추정되는 높은 빈도의 열성홍조 및 혈전색전의 위험성이 있고, 골밀도를 증가시키

    는 효과는 estrogen에 비해 적다. 경구로 60 mg 1일 1회 복용하며 간의 초회통과 효과가 큰 약동학적 특징이 있다.




    4) Calcium



  • Estrogen보다 효과가 덜하지만 폐경 후 여성의 골소실을 저지하는 데 더 효과적이다. 그러나 치료 목표가 골소실을 완전히 예방하는 데에 있다면 추가 치료가 필요하다. 폐경

    후 여성은 1,500 mg, 여성호르몬을 복용하는 폐경 후 여성은 1,000 mg의 칼슘섭취가 권장되고, 65세 이상의 여성은 여성호르몬의 복용유무에 관계없이 1,500 mg의 칼슘 섭취

    가 권장된다.




    5) Calcitonin



  • Calcitonin은 체내 칼슘 수치의 상승에 반응하여 갑상선 C세포에서 생성되는 호르몬으로서 골흡수를 억제하고 골밀도를 유의성 있게 증가시키는 효과로 PTH와 반대 작용을

    한다. 즉, 칼슘 수치가 상승하면 calcitonin이 분비되어 파골세포를 활성화하고 골손실을 감소시킨다. 일부 노인에게서는 calcitonin 농도가 감소되기도 한다. 치료학적 용량의

    calcitonin은 estrogen 의존성 골다공증 즉, 자연 폐경이나 난소 절제에 의한 수술적 페경에 의한 골다공증 시 치료 효과를 보임으로써 페경 후 골다공증의 치료제로서 주사제

    와 비강분무제가 미국 FDA로부터 승인받았다. 추천 용량은 100 IU/d의 SC 또는 IM 투여, 200 IU/d의 비강분무이며 칼슘과 비타민 D를 함께 복용한다. Calcitonin은 강한 진통

    효과로 인해 골절이 동반되어 만성통증을 겪고 있는 골다공증 환자에게는 이중효과의 유익성이 있다. Calcitonin의 골절예방 효과는 사용기간이 증가함에 따라 유의하게 증가

    하며 연령과 무관하게 일정한 효과를 나타내는 것으로 보고되었지만, 아직까지는 골절에 대한 예방효과는 명확히 증명되지 않았다. Calcitonin의 장기 투여시는 그 효과가 점차

    적으로 감소될 수 있는데 이는 calcitonin 수용체의 하향조절에 의한 것으로 추측되고 있다. 이런 현상을 방지하기 위하여 장기적으로 사용할 때 지속적인 사용보다는 간헐적 투

    여방법이 권장되고 있다. 부작용으로는 오심, 구토, 안면홍조, 위장장애 등이 보고되고 있으며 부작용의 빈도와 심한 정도는 용량에 의존하며 비강투여시는 그 발생빈도가 낮다.

    주사부위에 가벼운 염증반응이나 소양감이 나타날 수 있고, 드물게 전신적 알레르기 반응이 발생할 수 있으므로 주사제로 사용할 때는 피부반응검사를 시행하는 것이 좋다.




    6) Vitamin D / calcitriol



  • 골 및 칼슘대사에 중요한 역할을 하는 지용성 비타민으로서 외부에서 섭취할 수 있는 종류는 식물성 ergosterol (vitamin D
2)과 동물

성 cholecalciferol (vitamin D3)가 있다. 내인성 vitamin D3의 생성에는 자외선 노출이 요

구되며, 간에서 25-OH-D로 1차 수화되고 신장에서 2차 수화되어 활성형인 1,25-(OH)2-D로 전환되며 PTH, Ca, PO
SIZE="2">4
의 영향을 받는다. Vitamin D는 소장에서 칼슘 흡수를 촉진시키고 골기질에 수산화인회석(Ca
SIZE="2">5
(PO4)3OH)을 침착시킨다. 그러나 필요 이상으로 많이 복용

하면 고칼슘혈증과 고칼슘뇨로 신장에 손상을 줄 수 있으므로 의사의 지시없이 용량을 변경하지 않도록 주의해야 한다. 골밀도를 유지하는 데 적절한 25-OH-D의 혈청농도는

20~30 ng/mL이다. Vitamin D 결핍 위험군은 800 IU/d 의 vitamin D2 또는 D3를 복용해야

하며 골다공증 환자에게는 calcitriol 0.5 μg/d가 권장된다. 칼슘과 vitamin D를 병용하면 장관의 칼슘 흡수가 강화되어 칼슘요구량이 감소되므로 calcitriol을 복용중인 환자는

칼슘을 800 mg/d 이상 초과 복용하지 않아야 한다. Calcitriol 치료를 시작할 때에는 혈중 농도와 24시간 뇨중 칼슘 분비를 측정해 효과와 고칼슘혈증의 여부를 확인해야 한다.

Thiazide 계열 이뇨제와 calcitriol의 병용은 부작용 위험을 증가시킬 수 있다. 식욕감퇴, 오심, 허약 증세가 나타나면 고칼슘혈증을 의심해 보아야 한다.


Table 7. Vitamin D preparations

Product Component Strength Availability
Ergocalciferol
D2
8,000 IU/mL (drops)
50,000 IU (tablets, capsules)
OTC
Rx
Cholecalciferol
D3
400 IU (tablets)
1,000 IU (tablets)
OTC
Calcifediol
25-OH-D3
20 μg, 50 μg (capsules)
Rx
Calcitriol
1,25-(OH)2-D3
0.25 μg, 0.5 μg (capsules), 1 μg/mL (solution)
Rx
Dihydrotachysterol
Synthetic D2
0.125 mg (tablets, capsules)
0.2 mg, 0,4 mg (tablets)
0.2 mg/mL (solution)
Rx



    7) 기타 약물



① Phytoestrogens

인체에 흡수된 후 estrogen으로 전환되는 식물성 화합물인 lignin(대부분의 식물성 음식에 포함), isoflavones(콩)은 약한 estrogen 및 anti-estrogen 활성을 가진다.

Phytoestrogen이 많이 포함된 음식을 섭취할 경우 유방암과 안면홍조를 예방할 수 있다는 연구가 보고되었다.


② Sodium fluoride (NaF)

골다공증 치료제로서 미 FDA의 승인을 받지는 않았지만 유럽 여러 나라에서 사용 중이며 여러가지 방법으로 골밀도를 증가시킨다. Fluoride가 hydroxyl ion을 치환해서

hydroxyapatite 대신 fluoroapatite를 형성하며, 뼈의 표면에서 조골세포의 수를 증가시킨다. 또한 콜라겐 합성과 칼슘 침전을 자극한다. 최적 용량은 설정된 바 없으나 최소 효

과 용량은 30 mg/d로 보고되고 있다. 일반적인 부작용은 위장 장애로서 오심, 통증, 설사, 변비를 일으킨다.


③ Parathyroid hormone (PTH)

칼슘 항상성의 주 조절자인 PTH는 골에 이중적 효과를 나타낸다. PTH의 지속적 정맥주입은 골재흡수를 자극하나 1일 1회 주사는 소주골(trabecular bone) 형성을 증가시켜

피질골(cortical bone)에 불리하게 작용할 수 있다. Estrogen 결핍 여성의 GnRH agonist 치료에 PTH의 부가투여로 GnRH agonist 단독보다 골보존(bone saving) 효과가 더

컸으며 estrogen 투여 중인 여성에게의 추가는 골밀도를 증가시키고 척추골절의 발생률을 저하시켰다. 가장 일반적인 부작용은 주사와 관련된 주사 부위의 통증과 홍반이며

오심과 관절통도 보고되었다.








4. 비약물적 치료 요법


    1) 자세 교정



  • 비슷한 정도의 골다공증 환자라도 자세가 좋으면, 뼈의 손상을 최소화할 수 있다. 자세가 앞쪽으로 혹은 옆으로 기울어져 있으면, 힘의 균등한 배분을 받아야 할 뼈가 한쪽으로

    만 압력을 받게 되어 뼈가 쉽게 손상되고 통증을 유발하게 된다.




    2) 규칙적인 운동



  • 뼈의 생성에는 물리적인 자극이 필요하기 때문에 근육을 움직이는 체중부하운동이 바람직하다. 골다공증에 좋은 운동은 신체를 아래위로 흔들거나 체중이 부하된 호기성 운동

    이다. 걷기, 조깅, 자전거 타기, 테니스, 배드민턴, 에어로빅 등이 좋다. 이러한 운동의 주된 효과는 몸의 균형을 바로잡아 주고 근력과 지구력을 강화시키며 낙상과 통증 위험

    을 감소시키는 것이다. 또한 햇빛은 피부에서 칼슘 흡수를 증가시키는 vitamin D를 형성하도록 하므로 실내운동보다는 야외에서의 운동이 효과적이다.




    3) 식습관의 변화



  • 골다공증의 1일 권장 칼슘 섭취량은 1,000 mg에서 1,500 mg으로 알려져 있으며, 음식 중 칼슘이 풍부하게 함유된 식품으로는 우유, 요구르트, 치즈, 멸치, 두부, 김, 미역, 다시

    마 등이 있다. 그러나, 칼슘이 골다공증에 결정적인 영향을 미치는 시기는 성장기의 골형성기와 평균 이하의 칼슘을 섭취하는 영양결핍 상태이다. 성인은 칼슘만으로 골다공증

    치료 효과를 보기 어렵다. 국제조사기구(national research council)는 칼슘과 인의 섭취 비율이 1:1 이상이 되어야 한다고 권장하고 있다. 그러나 칼슘 섭취는 위장장애, 복부

    팽만감, 설사 및 변비를 유발하여 투여에 대한 적응성이 낮다.


Table 8. Daily calcium and vitamin D requirements

  Ca2+· consensus
Recommendations (mg)
Adequate Ca2+ intake (mg) Adequate vitamin D intake (IU)
Infant
   Birth-6mo
   6mo-1yr
 
400
600
 
210
270
 
200
200
Children
   1- 3yr
   1-

5yr
   4-8yr
   6-10yr
   9-13yr
 


800

800-1,200
 
500

800

1300
 
200

200

200
Adolescents
   11-18yr
   14-18yr
 
1,200-1,500
 
 

1300
 

200
Women
   19-24yr
   Pregnant or

nursing
   Premenopause(25-50yr)
   51-70yr
   Postmenopause without

estrogens
   Postmenopause with estrogens
   Women well beyond

menopause
   >70yr

SIZE="2"> 
1,200-1,500
1,200-1,500
1,000
 
1,500
1,000
1,500
 
 
1,000
1,000
1,000
1,200
 
 
 
1,200
 
200
200
200
400
400
400
400
600
Men
   19-24yr
   25-50yr
   51-65yr
  
 65-69yr
   >70yr
 
1,200-1,500
1,000
1,000
1,500
1,500
 
1,000
1,000
1,200
1,200
1,200
 
200
200
400
400
600
Maximum dose (upper limit)
 
<2,500
<2,500





    4) 사회적 습관 변경(금주/금연)




① 금연

흡연자는 비흡연자에 비하여 골밀도가 낮고 골절률도 높으며 여성의 경우에서는 폐경을 앞당기며 성 호르몬의 간대사를 증가 시키므로 골다공증 환자는 금연해야 한다.


② 금주

Alcohol 중독자에서는 Ca, vitamin D, Mg 등의 흡수가 저하되어 결핍이 유발될 수 있으며, 습관적 음주로 인하여 간기능이 저하될 경우 간에서의 vitamin D 활성화가 저하되므

로 골다공증의 가능성이 높아지게 된다.


③ Caffeine의 섭취량 감소

Coffee, 콜라 등에 다량 함유된 caffeine은 Ca의 신장 배설을 촉진한다. 그러므로 1일 2-5잔 이상의 coffee 음용은 피하는 것이 좋으며 Ca의 보충이 필요하다.


④ 식이조절

무기질과 Ca이 풍부한 음식의 복용이 골다공증 환자에게 권장되며 과량의 phosphate, 단백질, 섬유질 함유 음식물은 피하는 것이 좋다.













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